個人情報開示等請求書

請求書をプリントアウトしていただき、必要事項をご記入ください。

個人情報開示等請求書

ご本人確認書類（下記1～6のうちいずれか1点）

1. 運転免許証の写し
2. パスポートの写し
3. 各種健康保険証の写し
4. 各種年金手帳の写し
5. 戸籍謄本・抄本（発行日から3ヶ月以内の原本）
6. 住民票（発行日から3ヶ月以内の原本）

（代理人からのご請求の場合）
上記ご本人確認書類に加え、下記の代理権を確認できる書類をご準備ください。

1. 委任状（ご本人の署名、捺印のあるもの）
2. 戸籍謄本（発行日から3ヶ月以内の原本）
3. 後見人、保佐人であることを証明できる書類

委任状

委任状をプリントアウトしていただき、必要事項をご記入ください。

委任状

手数料

822 円（書類送付の際に、相当分の郵便切手を同封ください）

• ※個人情報の開示、利用目的の通知をご請求の場合は手数料がかかります。

書類送付先

〒060-0063　北海道札幌市中央区南三条西5丁目1-1 ノルベサ6F
株式会社スガイディノス　管理部宛て

• ※送料はお客様負担となります。

ご提出いただいた書類に記載された個人情報は、各種ご請求におけるご本人確認のためのみに利用させていただきます。